Prof. dr. Mujanović: Zašto je plućna embolija sve češća kod sportista

Plućna embolija (PE) je začepljenje jedne ili više grana plućne arterije krvnim ugrušcima koji se najčešće stvaraju u velikim venama donjih ekstremiteta ili zdjelice. Faktori rizika su stanja koja otežavaju povratak venske krvi, stanja koja dovode do oštećenja zida krvnog suda ili stanja pojačnog zgrušavanja krvi.

Najčešći simptomi su nagla pojava otežanog disanja, bola u grudima, kašlja, a u teškim slučajevima kolapsa ili zastoja rada srca i pluća.

Prema procjenama, plućna embolija pogađa 650.000 ljudi godišnje, od čega umire do 200.000, što čini 15 posto svih bolničkih smrti godišnje.

Etiologija

Gotovo sve plućne embolije potječu od krvnih ugrušaka iz vena donjih ekstremiteta ili zdjelice kod duboke venske tromboze (DVT). Krvni ugrušak stvoren u veni se otkine i kroz venski sistem i desno srce dospjeva do plućnih arterija, gdje djelomično ili u potpunosti začepi jednu ili više grana.

Posljedice začepljenja zavise od veličine i broja ugrušaka, reakcije pluća i sposobnosti unutrašnjeg sistema organizma da taj ugrušak razgradi.

Mali ugrušci ne izazivaju nikakve fiziološke učinke jer se odmah razgrade i otklone za nekoliko sati ili dana.

Veći ugrušci mogu smanjiti koncentraciju kisika u krvi, dovesti do kolapsa dijela pluća i povećati otpor u plućnoj cirkulaciji.

Kada veliki krvni ugrušak začepi glavnu arteriju ili kada više sitnih ugrušaka začepi više od 50 posto plućnog arterijskog sistema, dolazi do naglog zatajenja desne komore srca i stanja šoka ili u slučajevima masivne plućne embolije nagle smrti.

Dijagnoza

Dijagnoza plućne embolije predstavlja izazov jer su simptomi i znakovi nespecifični, a dijagnostički testovi nesavršeni.

Problem je prije svega činjenica da je plućna embolija svojom simptomatologijom dosta slična brojnim drugim oboljenjima kao što su koronarna bolest, popuštanje srca, upala pluća, sepsa.

Dijagnostična obrada počinje pulsnom oksimetrijom, EKG–om i RTG–om pluća.

Pulsna oksimetrija ili određivanja gasova u krvi omogućava brzu procjenu oksigenacije, a smanjena koncetracija kisika jedan je od prvih znakova plićne embolije.

EKG promjene nisu dovoljno senzitivne jer se nalaze samo u oko pet posto slučajeva, a i RTG pluća je u najvećem broju slučajeva normalan.

Ne postoji nijedan univerzalno prihvaćen algoritam za najbolji izbor i redoslijed pretraga, ali se preporučuje započeti dijagnostiku određivanjem D–dimera, tj. raspadnog produkta otapanja ugruška u krvi, ultrazvukom dubokih vena donjih ekstremiteta, CT-om ili scintigrafijom pluća.

Plućna angiografija je indicirana kada je vjerovatnost za plućnu emboliju umjerena ili velika, a neinvazivne pretrage nisu uvjerljive, odnosno kada se hitno treba postaviti ili isključiti dijagnozu bolesti.

Prognoza

Oko 10 posto bolesnika umire od plućne embolije unutar prvog sata. Od onih koji prežive prvi sat, samo je u oko 30 posto slučajeva postavljena pravovremena dijagnoza i uključena odgovarajuća terapija.

Preživljavanje u toj grupi dijagnosticiranih je više od 95 posto. Prema tome, najveći mortalitet od plućne embolije otpada na one bolesnike kojima dijagnoza nikada nije postavljena.
Zato se mortalitet može smanjiti samo poboljšanjem i pravovremenošću dijagnostike, a ne poboljšanjem liječenja.

Liječenje

Otklanjanje tromba postiže se hirurškom metodom-embolektomijom ili intravenskom primjenom trombolitika, odnosno lijekova koji razgrađuju krvni ugrušak.

Embolektomija je rezervirana za bolesnike koji su na granici srčanog ili plućnog zastoja i ona povećava preživljavanje bolesnika s masivnom plućnom embolijom, ali nije široko dostupna.

Trombolitička terapija pruža neinvazivni put za brzo uspostavljanje krvnog protoka kroz pluća, iako je ovaj vid liječenja povezan sa rizikom od krvarenja kao ozbiljne komplikacije.

Zadnjih godina svjedoci smo slučajeva pojave plućne embolije kod sportista, pa se nameće pitanje – zašto je bolest toliko specifična kod sportista?

Prije svega zbog činjenice da su krvni ugrušci neuobičajeni kod mladih i zdravih osoba – a većina sportista je upravo takva.

Mnogi ljudi, pa čak i zdravstveni radnici, smatraju plućnu emboliju problemom koji se uglavnom javlja kod starijih osoba sa udruženim bolestima, nikako kod sportista.

Stoga se simptomi plućne kod sportista mogu često potpuno pogrešno protumačiti. Primjera radi, ako se radi o problemima sa donjim ekstremitetima – kao istegnuće ili parcijalna ruptura mišića, ili ako se radi o grudnom košu kao bronhitis, astma ili upala pluća.

Vjerovatno da je i ovo razlog zašto se plućne embolija, kada se na kraju i dijagnosticira kod sportista, ima daleko težu kliničku sliku.

Postoje brojne okolnosti koje predisponiraju sportiste za povećani rizik od razvoja DVT i PE.

Sportisti i njihovi treneri trebaju biti svjesni ovih faktora rizika, a to su:

– dugotrajno putovanje na velike udaljenosti do sportskog takmičenja,

– dehidracija koja je manje ili više nezaobilazna tokom i nakon napornog sportskog događaja,

– značajna trauma koja je vrlo česta u sportu, naročito vrhunskom,

– imobilizacija nakon povreda, bilo to udlagama, steznicima ili gipsom,

– prijelomi kostiju ili velike operacije.

Ako sportisti uz sve ovo nabrojano imaju i neki od urođenih poremećaja, kao što su porodična historija DVT i PE, te prisustvo nasljednog ili stečenog poremećaja zgrušavanja krvi, nesumljivo je da su u povećanom riziku od nastanka plućne embolije.

Nažalost, svjedoci smo brojnih primjera vrlo ozbiljnih komplikacija plućne embolije koje su javljaju kod sportista.

Najtragični je primjer ruskog hokejaša Pavel Krutija koji je preminuo usred treninga kao zdrava osoba u 23. godini života.

Odmah mu je pružena medicinska pomoć, ali ljekari nisu uspjeli da mu spasu život.

Vjerovatno da je najpoznatiji slučaj slavne američke teniserke Serene Williams kojoj je dijagnosticirana plućna embolija 2011. godine, nakon povrede stopala koju je zadobila kada je nagazila na staklo.

Hitno je podvrgnuta operaciji i zahvaljujući tome vratila treninzima iste godine, a već naredne osvojila Wimbledon.

Brojni su košarkaši koji su imali probleme sa plućnom embolijom. Senegalski košarkaš Pape Snow dobio je plućnu emboliju dok je bio član Caja Laborala 2011. godine.

Bivši član Toronto Raptorsa morao je pauzirati od aktivnog igranja košarke skoro godinu. Brazilski košarkaš i član ekipe Cleveland Cavaliersa-a, Anderson Varejao je 2013. godine operisao koljeno nakon čega je dobio plućnu emboliju. Te godine je propustio ostatak sezone i posvetio se liječenju.

Sjevernoameričkom košarkaš Pete Mickeal je plućna embolija dijagnosticirana u martu 2012. godine. Nakon toga je napustio Barcelonu, završio karijeru, te se fokusirao na zdravlje.

Kod nas je daleko najpoznatiji slučaj Mirze Teletovića, tadašnjeg kapitena košarkaške reprezentacije BiH i igrača Brooklyn Netsa kome je konstantovana plućna embolija nakon što je osjetio probleme sa disanjem u susretu protiv Los Angeles Clippersa.

Srećom, bolest je otkrivena na vrijeme i započeto je sa antikoagulantnom terapijom što mu je omogućilo da se relativno brzo vrati na košarkaške terene.

Koje su mjere koje sportisti treba da preduzmu u prevencija razvoja plućne embolije:

– najosnovnije je biti svjestan da DVT i PE mogu nastati kod sportista,

– poznavati faktore rizika za stvaranje krvnih ugrušaka,

– znati da li postoji porodična historija i skolonost za razvoj krvnih ugrušaka,

– praviti pauze i istegnuti noge kada se putuje na velike razdaljine,

– biti dobro hidratizirani (za vrijeme i nakon napornog sportskog događaja i putovanja),

– poznavati simptome DVT i PE te potražiti ranu medicinsku pomoć ako se oni pojave,

– u slučaju teške operacije, traume, produžene nepokretnosti ili imobilizacije sa gipsom, neophodno je informisati se da li treba primati profilaksu DVT i PE, i ako da, koliko dugo.

Zbog svega nabrojanog vrlo je važno da se sportisti, bez obzira što se radi o mladim, dobro utreniranim i naizgled zdravim ljudima, podvrgavaju periodičnim pregledima u specijaliziranim kardiološkim i kardiovaskularnim ustanovama. Samo na taj način moguće je prevenirati nastanak plućne embolije te posljedice koje ona nosi, svesti na najmanju moguću mjeru.

Podaci o autoru teksta:

Specijalista opće hirurgije, subspecijalista vaskularne hirurgije i kardiohirurgije

Pomoćnik direktora za medicinske poslove Medicinskog Instituta Bayer (MIB)

Šef Odjela za kardiovaskularnu hirurgiju MIB

Redovni profesor Medicinskog fakulteta u Tuzli

Faktor